Complexe QRS : ondes Q, R, S, morphologies normales et pathologiques

Contrairement à l'onde P qui est petite, parce qu'elle représente la masse musculaire des oreillettes, le complexe QRS est plus grand représentant la masse musculaire des ventricules qui sont plus volumineux que les oreillettes.

Le complexe QRS est un ensemble de déflexions électriques qui représente la dépolarisation des ventricules.

Sur un tracé ECG, le complexe QRS se situe entre l'intervalle PR et le segment ST. Il est suivi par l'onde T qui représente la repolarisation ventriculaire.

Dénomination des ondes

Après l'onde P, la première déflexion peut être soit dirigée vers le haut soit dirigée vers le bas :

• Dirigée vers le haut : on parle d'onde R.
• Dirigée vers le bas : on parle d'onde Q.

Après l'onde R, la déflexion dirigée vers le bas est appelé onde S. (même s'il avait une onde Q avant l'onde R)

Après l'onde Q, la déflexion dirigée vers le haut est appelé onde R.

Le calcul de la fréquence cardiaque se fait en utilisant l'espace entre deux complexes QRS (intervalle R-R).

Morphologie du complexe QRS

Tout appareil ECG fonctionne sur le principe suivant :

si une onde de dépolarisation se dirige vers une électrode, le stylet enregistreur se déplace ver le haut.

Au contraire, si l'onde de dépolarisation s'éloigne de l'électrode, le stylet se déplace vers le bas.

En pratique, si le complexe QRS est dirigé vers le haut (onde R plus ample que l'onde S) alors l'onde de dépolarisation se dirige vers l'électrode.

Et si le complexe QRS est dirigé vers le bas (onde S plus ample que l'onde R) alors l'onde de dépolarisation s'éloigne de l'électrode.

Enfin, si les ondes R et S sont de taille identique l'onde de dépolarisation, se déplace perpendiculairement à l'électrode.

On définit ainsi :

Onde Q

L'onde Q est la première onde du complexe QRS qui se dirige vers le bas.

C'est également la première onde du complexe QRS : si cette déflexion négative survient après une déflexion positive, il ne s'agit plus d'onde Q.

Onde R

L'onde R est la première onde positive du complexe QRS.

Elle sera toujours dénommée onde R que ce soit la première ou la deuxième onde du complexe QRS.

Onde R'

L'onde R', est la deuxième onde dirigée vers le haut après l'onde R

Onde S

L'onde S est la deuxième onde dirigée vers le bas après l'onde R.

Différence entre onde Q et onde S

La différence entre l'onde Q et l'onde S du complexe QRS, c'est que l'onde Q est l'onde dirigée vers le bas qui survient avant l'onde R, et l'onde S est l'onde dirigée vers le bas qui survient après l'onde R.

Une onde négative qui survient avant une onde positive est une onde Q, si elle survient après l’onde positive c’est une onde S

Et s'il n'existe pas d'onde R ?

S'il n'existe pas d'onde R, on aura obligatoirement une seule onde dirigée vers le bas. On ne peut donc pas déterminer s'il s'agit d'onde Q ou d'onde S.

On parle alors par définition d'onde QS (ou aspect QS).

Onde ou aspect QS : un complexe QRS constitué d'une seule onde dirigée vers le bas.

À apprendre

Aspects du complexe QRS possible

D'après la morphologie des ondes, on peut déterminer 06 aspects principaux pour le complexe QRS :

• Aspect QRS
• Aspect QS
• Aspect QR
• Aspect RS
• Aspect RSR'
• Aspect rR

Utilisation des lettres majuscule et minuscules

La lettre en majuscule représente les grandes déflexions et celles en minuscules les petites déflexions.

• Majuscule : pour une déflexion > 5mm
• Minuscule : pour une déflexion < 5mm

Exemple : un complexe noté « qRs » signifie une petite onde q, une grande onde R et une petite onde s. À l'inverse, « QRs » indique une grande onde Q, une grande onde R et une petite onde s.

Durée du complexe QRS

La durée du complexe QRS se mesure du début de l'onde Q (ou de l'onde R s'il n'y a pas d'onde Q) jusqu'à la fin de l'onde S. Elle reflète le temps nécessaire à la dépolarisation complète des deux ventricules.

Valeurs normales :

• Durée normale : entre 60 et 120 ms (soit entre 1,5 et 3 petits carreaux sur un tracé standard à 25 mm/s),
• Au-delà de 120 ms, on parle de QRS large.

Un QRS large traduit un retard de conduction intraventriculaire. Les causes les plus fréquentes sont :

• Bloc de branche (droit ou gauche) : la dépolarisation emprunte un chemin détourné, ce qui allonge le QRS. En cas de bloc de branche droit, on observe un aspect RSR' en V1. En cas de bloc de branche gauche, on observe un QRS élargi avec une onde R monophasique en V5-V6,
• Pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White) : une voie accessoire active une partie du ventricule en avance, créant une onde delta qui élargit le QRS,
• Rythme ventriculaire : quand l'impulsion naît directement du ventricule (extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire), le QRS est large car la dépolarisation ne suit pas le réseau de conduction rapide His-Purkinje,
• Hyperkaliémie : un potassium sérique élevé ralentit la conduction intraventriculaire et élargit progressivement le QRS.

Un QRS > 120 ms impose de rechercher systématiquement un bloc de branche, une pré-excitation ou un rythme ventriculaire.

Amplitude du complexe QRS

L'amplitude du QRS se mesure en millimètres (mm), du sommet de l'onde R au nadir de l'onde S. Elle dépend de la masse myocardique et des conditions de transmission entre le cœur et les électrodes.

Microvoltage

On parle de microvoltage quand l'amplitude du QRS est inférieure à 5 mm dans toutes les dérivations périphériques, ou inférieure à 10 mm dans toutes les dérivations précordiales.

Les causes principales sont :

• Épanchement péricardique : le liquide autour du cœur atténue le signal électrique,
• Obésité : la graisse thoracique augmente la distance entre le cœur et les électrodes,
• Emphysème / BPCO : l'hyperinflation pulmonaire éloigne le cœur de la paroi thoracique,
• Hypothyroïdie sévère : myxœdème péricardique,
• Infiltration myocardique : amylose cardiaque notamment.

QRS amples (hypertrophie ventriculaire)

À l'inverse, un QRS de grande amplitude suggère une hypertrophie ventriculaire. Les critères les plus utilisés sont :

• Indice de Sokolow-Lyon : S en V1 + R en V5 ou V6 > 35 mm → en faveur d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG),
• Indice de Cornell : R en aVL + S en V3 > 28 mm chez l'homme ou > 20 mm chez la femme → HVG,
• R en V1 > 7 mm ou R/S en V1 > 1 → hypertrophie ventriculaire droite.

Les causes d'HVG incluent l'hypertension artérielle, la sténose aortique et la cardiomyopathie hypertrophique. L'hypertrophie ventriculaire droite se voit dans l'hypertension artérielle pulmonaire, la sténose pulmonaire et certaines cardiopathies congénitales.

Axe électrique du complexe QRS

L'axe du QRS représente la direction moyenne de la dépolarisation ventriculaire dans le plan frontal. Il se calcule à partir des dérivations des membres.

Valeurs normales : l'axe normal se situe entre −30° et +90° (certains auteurs retiennent −30° à +110°).

Pour déterminer rapidement l'axe :

• Regarder DI et aVF : si le QRS est positif dans les deux → axe normal,
• QRS négatif en DI → déviation axiale droite,
• QRS négatif en aVF et positif en DI → déviation axiale gauche.

Une déviation axiale gauche au-delà de −30° fait rechercher un hémibloc antérieur gauche. Une déviation axiale droite au-delà de +110° oriente vers un hémibloc postérieur gauche, une hypertrophie ventriculaire droite ou un cœur pulmonaire.

Complexe QRS « normal »

Un complexe QRS est jugé normal si :

• La durée du QRS doit être inférieure à 120 ms (03 petits carreaux),
• Axe frontal de – 30 à +110°,
• Transition normale en V3 à V4,
• L'onde Q normale doit être inférieure à 1/3 du QRS ou 2 mm de profondeur et 1 mm de largeur.

La zone de transition

En parcourant les dérivations précordiales de V1 à V6, la morphologie du QRS change progressivement : en V1, le QRS est majoritairement négatif (aspect rS), et en V6 il est majoritairement positif (aspect qR). La dérivation où l'onde R et l'onde S sont d'amplitude à peu près égale est appelée zone de transition.

Normalement, cette transition se fait en V3 ou V4. Une transition précoce (en V1-V2) ou tardive (en V5-V6) peut orienter vers une pathologie : hypertrophie ventriculaire, infarctus ancien ou variante positionnelle.

Complexe QRS « anormal »

Les différentes anomalies du complexe QRS sont :

Onde Q pathologique

Une onde Q est considérée pathologique quand elle est large (> 1 mm soit 0,04 sec) et profonde (> 2 mm) dans au moins 2 dérivations concordantes. C'est le signe d'une nécrose myocardique : le tissu mort ne génère plus de signal électrique, créant une « fenêtre » qui laisse voir la dépolarisation de la paroi opposée.

Les causes principales : infarctus du myocarde ancien, cardiomyopathie hypertrophique (ondes Q septales profondes), et plus rarement infiltration myocardique (amylose, sarcoïdose).

Microvoltage

Hauteur QRS < 5 mm dans toutes les dérivations périphériques. Comme décrit plus haut, penser à l'épanchement péricardique, l'obésité, l'emphysème et l'hypothyroïdie.

QRS larges

QRS > 120 ms (ou 3 petits carreaux). Rechercher un bloc de branche (droit ou gauche), une pré-excitation (onde delta), un rythme ventriculaire ou une hyperkaliémie sévère.

QRS amples

QRS > 25 mm dans les dérivations précordiales. Appliquer les critères de Sokolow-Lyon ou de Cornell pour confirmer une hypertrophie ventriculaire.

Points clés à retenir

• Le complexe QRS représente la dépolarisation des ventricules,
• L'onde Q est la première déflexion négative, l'onde R la première positive, l'onde S la deuxième négative (après R),
• La durée normale est inférieure à 120 ms — au-delà, rechercher bloc de branche, pré-excitation ou rythme ventriculaire,
• L'amplitude renseigne sur la masse myocardique : microvoltage (épanchement, obésité) ou hypertrophie (HTA, sténose aortique),
• L'axe électrique normal est entre −30° et +90° — une déviation oriente vers un hémibloc ou une hypertrophie,
• Une onde Q pathologique dans 2 dérivations concordantes = nécrose myocardique jusqu'à preuve du contraire.