Le segment ST de l'ECG
Abdelouaheb Farhi
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Segment ST

On continue notre série d’articles sur la formation « intervalles et segments de l’ECG ». Dans le précédent article, nous avons parlé de l’intervalle PR, nous avons vu sa signification et comment interpréter l’allongement ou le raccourcissement de cet intervalle.

Nous allons nous intéresser aujourd’hui au segment ST.

Je rappelle que dans l’ECG, il existe une différence entre l’intervalle et le segment (l’intervalle est l’espace entre deux ondes et qui peut contenir une onde alors que le segment ne peut pas contenir d’onde mais uniquement la ligne isoélectrique).

Le segment ST est la portion de l’ECG qui fait peur 😉 nous avons tendance à le regarder avec méfiance : est-il surélevé ? Sous décalé ? Nous allons voir tout ça en détaille.

Définition du segment ST

Le segment ST est la portion de l’ECG qui se situe entre la fin de l’onde S du complexe QRS et le début de l’onde T.

Il est normalement isoélectrique (même niveau que la ligne de base de l’ECG).

On définit aussi le point J : c’est un point défini par l’intersection entre la fin du complexe QRS et le début du segment ST.

Segment ST = ligne isoélectrique du point J (fin du complexe QRS) au début de l’onde T. (en Anglais : the ST segment)

Le segment ST représente l’intervalle entre la dépolarisation et la repolarisation ventriculaire.

Comment analyser le segment ST ?

Pour analyser le segment ST ont doit se poser trois questions principales :

  1. Le segment ST est-il surélevé ? ( on parle alors de sus-décalage du segment ST.)
  2. Le segment ST est-il sous décalé ? ( on parle alors de sous-décalage du segment ST.)
  3. Existe-t-il une onde J ?

Avant de répondre à ces trois questions je veux vous apprendre deux choses :

  1. Les 02 causes les plus importantes responsables de modification du segment ST (que ce soit en sus-décalage ou en sous-décalage) sont l’ischémie et la nécrose myocardique.
  2. Il est important devant toute modification du segment ST de rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires.

Les facteurs de risque cardiovasculaires sont une notion très importante en urgence cardiologiques, et notamment dans les douleurs thoraciques.

Ils permettent même en absence de signes ECG évidents d’entamer certaines procédures thérapeutiques.

Ces facteurs de risque cardiovasculaires sont :

Modifiables :

  1. Tabagisme,
  2. Hypertension artérielle,
  3. Diabète,
  4. Dyslipidémie,
  5. Obésité et surcharge pondérale,
  6. Sédentarité.

Non modifiable :

  1. Age,
  2. Sexe masculin,
  3. Antécédents familiaux d’évènements cardiovasculaire.

Nous allons revenir aux syndromes coronariens dans un article dédié.

Ok, Revenons à nous moutons, nous allons répondre ensemble et pas à pas aux trois questions :

Première question : le segment ST est-il surélevé ?

Un segment ST surélevé est un segment qui n’est plus isoélectrique, et on parle de sus-décalage du segment ST.

Comme nous l’avons vu plus haut, ce sus-décalage est toujours pathologique quelle que soit la dérivation sur laquelle elle est observée.

On définit le sus-décalage du segment St :

  1. par l’apparition d’un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J,
  2. Dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes,
  3. Chez l’homme après 40 ans : V2-V3 : ST ≥ 0,2 mV (0,1 mV = 1 mm),
  4. Chez l’homme avant 40 ans : V2-V3 : ST ≥ 0,25 mV,
  5. Chez la femme : V2-V3 : ≥ 0,15 mV,
  6. Où : ≥ 0,1 mV dans les autres dérivations.
Thygesen K and co. Fourth Universal Definition of Myocardial Infraction Circulation. 2018

Sus-décalage du ST = ST ≥ 2mm (V2-V3) ou ≥ 1mm autres dérivations.

En fait, le sus-décalage du segment ST constitue témoigne d’une lésion transmurale.

Sus-décalage du segment ST = lésion transmurale due à un spasme ou un infarcissement.

Les causes du sus-décalage du segment ST sont :

SCA ST+

Le SCA ST+ est une abréviation pour « syndrome coronarien aigue avec sus-décalage du segment ST. »

En cas d’ischémie (apport insuffisant en oxygène au cœur), le premier élément de l’ECG qui est atteint est l’onde T, ensuite le segment ST et enfin le complexe QRS.

(Je qualifie cette séquence par : L’ischémie fait la marche arrière sur l’ECG).

Les modifications de l’ECG évoluent typiquement progressivement selon la séquence suivante :

  1. Une onde T ample et pointue qui précède le sus-décalage du segment ST (rarement vue en pratique)
  2. Le sus-décalage du segment ST
  3. Apparition d’onde Q de nécrose
  4. Le segment ST revient à la normale avec l’onde T qui s’inverse.

Attention : le syndrome coronarien aigu est une urgence médicale.

Dissection aortique

La dissection aortique peut être accompagnée d’un sus-décalage du segment ST.

Elle doit être suspectée devant la présence de :

  • Douleur thoracique à tendance dorsale et déchirante,
  • Une différence entre les chiffres tensionnels entre les deux bras d’au moins 50 mmHg.
  • Élargissement du médiastin à la radio du poumon.

Anévrisme du ventricule gauche

L’anévrisme du ventricule gauche est une complication tardive d’un infarctus du myocarde.

Devant la découverte d’un sus-décalage du segment ST chez un patient sans douleur thoracique, faites un bon interrogatoire en précisant les facteurs de risque cardiovasculaire et les antécédents d’infarctus du myocarde.

Recherchez également la présence de signes en faveur d’un anévrisme du ventricule gauche :

  • insuffisance cardiaque,
  • complication thromboemboliques,
  • arythmies cardiaques.

Angor de Prinzmetal

L’angor de Prinzmetal est une ischémie myocardique provoquée par un spasme des artères coronaires (surtout la coronaire droite).

Lors d’une crise d’angor de Prinzmetal, l’ECG enregistre un sus-décalage du segment ST dans le territoire concerné.

La distinction entre ce type d’angor et un syndrome coronarien aigue se fait par le caractère transitoire du sus-décalage, ainsi que des antécédents de douleurs thoraciques survenant surtout le soir ou la nuit.

La péricardite

Le sus-décalage du segment ST dans la péricardite présente 04 caractéristiques pathognomoniques :

  1. Le sus-décalage du segment ST est diffus,
  2. Concave vers le haut,
  3. Inversion de l’onde T après le retour du segment ST à ligne isoélectrique,
  4. Absence d’apparition d’onde Q.

Rechercher les caractéristiques de la douleur de la péricardite : douleur exacerbée par l’inspiration et soulagée par la position penchée en avant.

Repolarisation précoce

  • Avec un sus-décalage du segment ST dans les dérivations antérieures.
  • Il s’agit d’une variation de la normale.
  • Rechercher des tracés ultérieurs pour faire la comparaison.

Bloc de branche gauche

Lors d’un bloc de branche gauche, il peut y ajouter un sus-décalage du segment ST en dérivations droites (V1 – V3).

Une notion importante dans ce cas : la discordance appropriée.

Syndrome de Brugada

Le syndrome de Brugada se caractérise par un sus-décalage du segment ST permanant en V1 – V3 associé à un bloc de branche droit.

Le segment ST est-il sous décalé ?

Le sous-décalage du segment ST est caractérisé par une déviation du segment ST au-dessous de la ligne isoélectrique.

Sous-décalage ST > 1mm (V2-V3) ou >0,5mm autres dérivations.

Il doit toujours faire rechercher des facteurs de risque cardiovasculaires.

Lorsque le segment ST est sous-décalé, il témoigne une ischémie sous-endocardique.

Il faut répéter les tracés d’ECG et si persistance du sous-décalage il témoigne alors d’une nécrose.

Le sous décalage du segment ST n’est pas la même valeur localisatrice que celui du sus-décalage.

Les causes :

L’ischémie myocardique (la principale cause).

Les autres causes sont :

  • Hypertrophie ventriculaire gauche,
  • Bloc de branche gauche,
  • La prise de digoxine (aspect cupulliforme),
  • Hypoglycémie et hypothermie (onde J),
  • Syndrome de Wolff-Parkinson-White,
  • Chirurgie : ouverture de la cage thoracique, hyperventilation, modification de position chirurgicale.

Remarque :

Attention à l’aspect en miroir d’un idm avec sus-décalage du segment.

Existe-t-il une onde J ?

L’onde J est une onde observée habituellement dans les cas d’hypothermie (< 33°c), il s’agit d’une petite déflexion positive à la jonction entre le complexe QRS et le segment ST.

Ainsi, en cas d’un sus-décalage du segment ST associé à une onde J pensez à l’hypothermie en premier lieu.

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