Intervalle QT : mesure, correction et valeurs normales

L’intervalle QT, tout le monde en parle. Tout le monde le mesure. Et pourtant, c’est l’une des mesures les plus mal faites en pratique.

Pas parce que c’est compliqué sur le papier. Mais parce que sur un vrai tracé, avec une fréquence cardiaque à 110 bpm, une onde T un peu plate et une onde U qui traîne en V3 — on ne sait plus très bien où placer notre curseur.

On va voir ça ensemble : ce que représente le QT, comment le mesurer correctement, comment le corriger, et surtout quels sont les pièges classiques qui faussent tout.

Qu’est-ce que l’intervalle QT ?

L’intervalle QT mesure la systole électrique ventriculaire. C’est le temps total entre le début de la dépolarisation des ventricules et la fin de leur repolarisation.

En termes d’ECG :

• Début : première déflexion du complexe QRS (que ce soit une onde Q, une onde R, ou une onde S initiale)
• Fin : retour de l’onde T à la ligne isoélectrique

:::callout Intervalle QT = durée totale de la contraction électrique des ventricules. Du début du QRS à la fin de l’onde T. :::

Autrement dit, le QT englobe deux choses :

1. La conduction intraventriculaire (la durée du QRS lui-même)
2. La repolarisation ventriculaire (le segment ST + l’onde T)

Quand le QT s’allonge anormalement, c’est la repolarisation qui est en cause. Et une repolarisation retardée crée une fenêtre de vulnérabilité électrique : c’est là que surviennent les arythmies ventriculaires graves, notamment la torsade de pointes.

Comment mesurer le QT manuellement

Quelle dérivation ?

On ne mesure pas le QT n’importe où. On choisit la dérivation où l’onde T est la plus ample et la mieux définie.

En pratique, c’est presque toujours DII ou V5.

Évitez aVR (onde T quasi toujours négative) et V1 (onde T souvent petite ou biphasique). Si vous trouvez des valeurs différentes selon les dérivations, retenez la plus longue — c’est la plus fiable.

Trouver le début du QRS

Le début du QRS, c’est le plus facile. C’est la première déflexion visible par rapport à la ligne isoélectrique.

En cas de bloc de branche, le QRS est élargi. Le début ne change pas, mais la durée du complexe augmente. Et ça allonge mécaniquement le QT mesuré — même si la repolarisation est parfaitement normale. On y revient plus bas.

Trouver la fin de l’onde T — la méthode de la tangente

C’est là que ça se complique.

La fin de l’onde T n’est pas toujours franche. Elle peut s’étaler doucement vers la ligne de base, surtout quand l’onde T est peu ample. Pour standardiser la mesure, on utilise la méthode de la tangente :

1. Tracez une tangente le long du versant descendant de l’onde T — sur la portion la plus raide
2. Prolongez cette tangente jusqu’à ce qu’elle croise la ligne isoélectrique
3. Ce point d’intersection = fin de l’onde T

:::callout La méthode de la tangente est recommandée par l’ESC et l’AHA. Elle réduit la variabilité entre les observateurs, surtout quand l’onde T est plate ou traînante. :::

La conversion en millisecondes

Vous comptez le nombre de petits carreaux entre le début du QRS et la fin de l’onde T :

• À vitesse standard (25 mm/s), 1 petit carreau = 40 ms
• Vous multipliez le nombre de carreaux par 40

Exemple simple : 10 petits carreaux = 400 ms.

Le QT brut ne suffit pas

Voici le problème : l’intervalle QT varie avec la fréquence cardiaque. C’est physiologique.

Quand le coeur accélère, le QT raccourcit. Quand il ralentit, le QT s’allonge.

Conséquence : un QT de 440 ms à 60 bpm n’a pas la même signification qu’un QT de 440 ms à 100 bpm. Le premier est normal. Le second est probablement allongé.

Pour comparer les valeurs entre elles, on corrige le QT pour une fréquence théorique de 60 bpm. C’est le QTc (QT corrigé).

Calculer le QTc

Formule de Bazett (la plus répandue)

QTc = QT / √RR

Où RR = intervalle entre deux ondes R consécutives, en secondes.

Prenons un exemple :

• QT mesuré = 400 ms (soit 0,40 s)
• Fréquence cardiaque = 75 bpm → RR = 60/75 = 0,80 s
• QTc = 0,40 / √0,80 = 0,40 / 0,894 = 447 ms

:::callout Attention : la formule de Bazett a ses limites. Elle surestime le QTc quand la fréquence dépasse 100 bpm, et le sous-estime quand elle descend sous 60 bpm. En pratique courante, c’est la référence. Mais aux fréquences extrêmes, préférez Fridericia. :::

Formule de Fridericia

QTc = QT / ∛RR (racine cubique de RR)

Plus fiable que Bazett aux fréquences extrêmes. C’est celle que les essais cliniques pharmacologiques utilisent pour évaluer l’effet des médicaments sur le QT.

Formule de Framingham

QTc = QT + 0,154 × (1 − RR)

Formule linéaire issue de la cohorte de Framingham. Performante sur une large plage de fréquences cardiaques.

En résumé : laquelle choisir ?

En consultation, en salle, aux urgences : Bazett. C’est intégré dans tous les appareils, et les seuils de normalité publiés sont calibrés dessus.

Si la fréquence cardiaque est > 100 bpm ou < 50 bpm, passez à Fridericia ou Framingham pour éviter de mal classer un QTc normal comme pathologique (ou l’inverse).

Et la mesure automatique de l’appareil ?

La quasi-totalité des appareils ECG modernes affichent un QT et un QTc calculés automatiquement. L’algorithme analyse plusieurs dérivations simultanément, identifie celle avec le QT le plus long, et applique une formule de correction (Bazett en général).

C’est pratique. Mais ce n’est pas infaillible.

Les algorithmes automatiques se trompent régulièrement quand :

• L’onde T est plate ou biphasique
• L’onde T est fusionnée avec une onde U
• Le tracé est parasité

:::callout La valeur affichée par la machine est un point de départ, pas un verdict. Si elle vous semble anormale, ou si elle a changé par rapport à un tracé précédent — vérifiez manuellement en DII ou V5. :::

Les valeurs normales du QTc

Situation	QTc
Normal homme	≤ 440 ms
Normal femme	≤ 460 ms
Zone limite homme	440–460 ms
Zone limite femme	460–480 ms
Allongement significatif	> 500 ms
QT court	< 340 ms

Deux remarques importantes :

Pourquoi une différence homme/femme ? Les oestrogènes modulent les canaux potassiques cardiaques (IKr), ce qui allonge légèrement la repolarisation. C’est aussi pour cette raison que les femmes sont plus vulnérables aux torsades de pointes sous médicaments allongeant le QT.

Le seuil de 500 ms. Au-delà de 500 ms, le risque de torsade de pointes augmente nettement, quel que soit le sexe. Mais chez la femme, la vigilance doit déjà être élevée dès 480 ms, surtout en contexte iatrogène (antibiotiques, antiarythmiques, neuroleptiques).

L’intervalle JT : quand le QRS est large

En cas de bloc de branche (gauche ou droit), le QRS est élargi (≥ 120 ms). Cette largeur allonge mécaniquement le QT — mais la repolarisation peut être tout à fait normale.

Pour isoler la repolarisation de la conduction, on calcule l’intervalle JT :

JT = QT − durée du QRS

Le point J, c’est la jonction entre la fin du QRS et le début du segment ST.

Valeur normale du JT : < 340 ms.

:::callout En présence d’un bloc de branche, ne vous fiez pas au QTc seul. Calculez le JT pour savoir si la repolarisation est réellement allongée ou si c’est juste le QRS qui élargit la mesure. :::

Les pièges de la mesure du QT

L’onde U qui se mêle à l’onde T

L’onde U suit l’onde T, surtout en V2-V4. Quand elle est proéminente (hypokaliémie, bradycardie), elle peut fusionner avec l’onde T et donner un QT faussement allongé.

Comment s’en sortir : cherchez une encoche sur le versant descendant de l’onde T (signe de fusion). Puis comparez avec d’autres dérivations où les deux ondes sont séparées.

L’onde T plate ou biphasique

Quand l’onde T est peu visible, sa fin est très incertaine. Vous pouvez mesurer un QT différent d’un battement à l’autre.

La solution : utilisez la méthode de la tangente de manière systématique, et préférez la dérivation où l’onde T est la mieux définie.

La fibrillation atriale

En fibrillation atriale, les intervalles RR changent d’un battement à l’autre. Impossible d’avoir un seul RR pour la correction.

L’approche recommandée : mesurez le QT sur plusieurs battements consécutifs, en utilisant le RR du cycle immédiatement précédent chaque QT mesuré. Puis faites la moyenne des QTc obtenus.

Mesurer sur la mauvaise dérivation

C’est bête, mais ça arrive. Mesurer le QT en aVR ou V1 donne systématiquement des valeurs sous-estimées. Restez sur DII ou V5.

Trois cas concrets

Cas 1 — Antibiotique et allongement du QT

Un patient sous azithromycine. ECG de contrôle : QT en DII = 460 ms, fréquence cardiaque = 90 bpm.

RR = 60/90 = 0,667 s QTc (Bazett) = 0,460 / √0,667 = 0,460 / 0,816 = 563 ms

QTc > 500 ms. Allongement significatif. L’arrêt du médicament est justifié.

Cas 2 — Bloc de branche gauche

QT = 520 ms, QRS = 160 ms, FC = 70 bpm.

RR = 60/70 = 0,857 s QTc = 0,520 / √0,857 = 0,520 / 0,926 = 561 ms — apparemment très allongé.

Mais calculons le JT : 520 − 160 = 360 ms — normal.

L’allongement du QT est entièrement expliqué par la largeur du QRS. La repolarisation va bien.

Cas 3 — Bradycardie

QT = 480 ms, FC = 45 bpm.

RR = 60/45 = 1,333 s QTc (Bazett) = 0,480 / √1,333 = 0,480 / 1,155 = 416 ms — normal.

Le QT brut de 480 ms paraissait long. Après correction pour la bradycardie, il est parfaitement normal. C’est exactement pour ça qu’on corrige.

Points cles a retenir

• L’intervalle QT = du debut du QRS a la fin de l’onde T. C’est la systole electrique ventriculaire.
• Mesurez toujours en DII ou V5, la ou l’onde T est la plus ample. Utilisez la methode de la tangente.
• Le QTc corrige pour la frequence cardiaque. Bazett en routine, Fridericia si FC > 100 ou < 50 bpm.
• QTc > 500 ms = alarme quel que soit le sexe. Chez la femme, vigilance des 480 ms en contexte iatrogene.
• En cas de bloc de branche, calculez le JT (= QT − QRS). C’est lui qui vous dit si la repolarisation est reellement allongee.
• Ne faites pas confiance aveuglément a la machine. Si le QTc affiche semble anormal, verifiez manuellement.