ECG : lecture et analyse systématique en 7 étapes

Un médecin qui lit un ECG sans méthode, c’est un pilote qui décolle sans checklist. Il peut s’en sortir. Mais le jour où il rate quelque chose, ce sera une anomalie critique.

La lecture d’un ECG n’est pas un don. C’est une routine. Sept étapes, toujours dans le même ordre, quel que soit le contexte. Le tracé le plus complexe du monde se lit avec la même méthode que le plus simple.

Voici cette méthode.

Avant de commencer : le contexte clinique

L’ECG ne se lit pas dans le vide. Avant même de regarder le tracé, posez-vous trois questions :

• Pourquoi cet ECG a-t-il été réalisé ? Douleur thoracique, palpitations, bilan préopératoire, suivi d’un traitement ?
• Qui est le patient ? Âge, sexe, antécédents cardiaques, traitements en cours.
• Y a-t-il un ECG antérieur disponible ? La comparaison est souvent plus informative que le tracé lui-même.

Un sus-décalage du segment ST chez un homme de 55 ans avec une douleur thoracique aiguë n’a pas la même signification que chez un sportif de 22 ans asymptomatique. Le contexte change tout.

:::callout Toujours lire l’ECG avec le contexte clinique. Un tracé isolé de son patient est un tracé à moitié lu. :::

Étape 1 — Vérifier la qualité technique

C’est l’étape que tout le monde saute. Et c’est celle qui évite le plus d’erreurs.

Étalonnage

Le signal de calibration en début de tracé doit mesurer 10 mm de haut (= 1 mV). Si l’étalonnage est à 5 mm/mV ou 20 mm/mV, toutes vos mesures d’amplitude seront fausses. Vous diagnostiquerez une hypertrophie qui n’existe pas, ou vous raterez un microvoltage.

Vitesse de défilement

La vitesse standard est 25 mm/s. À cette vitesse :

• 1 petit carreau = 0,04 seconde (40 ms),
• 1 grand carreau = 0,20 seconde (200 ms),
• 5 grands carreaux = 1 seconde.

Si le tracé défile à 50 mm/s (fréquent en pédiatrie), tout paraît étiré — les ondes semblent plus larges, la fréquence semble plus lente. Vérifiez la vitesse avant d’interpréter.

Ligne de base

Une ligne de base instable (ondulante, parasitée) rend le tracé difficile à lire. Les causes fréquentes : tremblements musculaires, mauvais contact électrode-peau, patient qui bouge.

Vérification des dérivations

Les 12 dérivations doivent être présentes et lisibles. Cherchez l’inversion de câbles — l’erreur technique la plus fréquente. Un indice classique : une onde P négative en DI avec une onde P positive en aVR oriente vers une inversion bras droit/bras gauche.

:::callout Un ECG mal calibré ou avec des électrodes inversées peut simuler une pathologie grave. Vérifiez la technique avant de diagnostiquer. :::

Étape 2 — Calculer la fréquence cardiaque

Trois méthodes, de la plus rapide à la plus précise.

Méthode des 300

La plus utilisée. Comptez le nombre de grands carreaux entre deux ondes R consécutives, puis divisez 300 par ce nombre.

• 1 grand carreau = 300/min
• 2 grands carreaux = 150/min
• 3 grands carreaux = 100/min
• 4 grands carreaux = 75/min
• 5 grands carreaux = 60/min
• 6 grands carreaux = 50/min

Cette méthode ne fonctionne que si le rythme est régulier. Si les intervalles RR varient (comme dans la fibrillation atriale), passez à la méthode suivante.

Méthode des 6 secondes

Comptez le nombre de complexes QRS sur 30 grands carreaux (= 6 secondes) et multipliez par 10. Fonctionne même si le rythme est irrégulier.

Réglette ECG

La plus précise. Si vous en avez une, utilisez-la.

:::callout Fréquence normale au repos : 60-100/min. En dessous = bradycardie. Au-dessus = tachycardie. :::

Étape 3 — Analyser le rythme

Le rythme est-il sinusal ? C’est la question fondamentale.

Critères du rythme sinusal

Pour affirmer un rythme sinusal, quatre conditions :

1. Chaque complexe QRS est précédé d’une onde P,
2. Chaque onde P est suivie d’un QRS,
3. L’onde P est positive en DI et DII,
4. L’intervalle PR est constant.

Si ces quatre critères sont remplis, le rythme est sinusal. Le nœud sinusal commande. Passez à l’étape suivante.

Si le rythme n’est pas sinusal

Trois grandes catégories :

• Pas d’onde P visible, RR totalement irréguliers → fibrillation atriale (l’arythmie la plus fréquente).
• Ondes en dents de scie régulières → flutter atrial.
• Rythme régulier sans onde P ou avec P rétrograde → rythme jonctionnel (l’impulsion naît de la jonction AV, pas du nœud sinusal — voir onde P rétrograde).

Le rythme est-il régulier ?

Mesurez plusieurs intervalles RR consécutifs. S’ils sont tous identiques (à 1-2 petits carreaux près), le rythme est régulier. Si les intervalles varient légèrement avec la respiration mais que le rythme est sinusal, c’est une arythmie sinusale respiratoire — variante physiologique, bénigne.

Étape 4 — Analyser l’onde P et l’intervalle PR

L’onde P

L’onde P reflète la dépolarisation des oreillettes. Analysez :

• Morphologie : elle doit être arrondie, monophasique en DII. Une onde P bifide (« en M ») en DII évoque une hypertrophie atriale gauche. Une onde P pointue et ample (> 2,5 mm) en DII évoque une hypertrophie atriale droite.
• Durée : < 120 ms (3 petits carreaux).
• Axe : positive en DI et DII = axe normal (nœud sinusal). Négative en DII-DIII-aVF = activation rétrograde (onde P rétrograde).

L’intervalle PR

L’intervalle PR mesure le temps entre le début de l’onde P et le début du QRS. Il représente la conduction atrioventriculaire.

• Normal : 120-200 ms (3 à 5 petits carreaux).
• PR > 200 ms = bloc AV du 1er degré. Ralentissement de la conduction dans le nœud AV.
• PR < 120 ms = conduction accélérée. Recherchez une onde delta au début du QRS — signe de pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White).
• PR variable = bloc AV du 2e degré. Certaines ondes P ne sont pas suivies de QRS.

:::callout PR court + onde delta + QRS large = syndrome de WPW. À ne pas rater — risque d’arythmie fatale. :::

Étape 5 — Analyser le complexe QRS

Le complexe QRS reflète la dépolarisation des ventricules. C’est la partie la plus riche en informations de l’ECG.

Durée

• Normal : ≤ 110 ms (moins de 3 petits carreaux).
• QRS large (> 120 ms) : bloc de branche droit, bloc de branche gauche, pré-excitation, ou rythme ventriculaire.

Axe électrique

L’axe des QRS se calcule rapidement en regardant DI et aVF :

• QRS positif en DI et aVF → axe normal (0° à +90°).
• QRS positif en DI, négatif en aVF → déviation axiale gauche. Pensez à un hémibloc antérieur gauche.
• QRS négatif en DI, positif en aVF → déviation axiale droite. Pensez à un hémibloc postérieur gauche ou une hypertrophie ventriculaire droite.
• QRS négatif en DI et aVF → axe extrême (« no man’s land »). Toujours pathologique.

Morphologie

• Onde Q : de petites ondes Q en DI, aVL, V5-V6 sont physiologiques (dépolarisation septale). Des ondes Q larges (> 40 ms) et profondes dans plusieurs dérivations concordantes = nécrose ancienne (infarctus).
• Progression de R en précordiales : l’onde R doit croître progressivement de V1 à V4-V5. Une mauvaise progression peut indiquer un infarctus antérieur ancien ou simplement un positionnement d’électrodes sous-optimal.
• Amplitude : des QRS amples (critères de Sokolow : S en V1 + R en V5 ou V6 > 35 mm) orientent vers une hypertrophie ventriculaire gauche. Mais attention : chez le sujet jeune mince, un hypervoltage sans pathologie est fréquent.

Blocs de branche

Si les QRS sont larges (> 120 ms), déterminez le type de bloc :

• Bloc de branche droit : rsR’ en V1 (aspect « oreilles de lapin »), onde S large en V6.
• Bloc de branche gauche : QRS large et monophasique en V5-V6, pas d’onde r en V1.

Un bloc de branche gauche complet rend l’analyse de la repolarisation impossible (l’étape 6 devient non interprétable dans les dérivations concernées).

Étape 6 — Analyser la repolarisation (ST et onde T)

Le segment ST

Le segment ST est la portion entre la fin du QRS (point J) et le début de l’onde T. Il doit être isoélectrique — au même niveau que la ligne de base.

• Sus-décalage du ST : urgence si > 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës. Pensez infarctus avec sus-décalage du ST (STEMI), péricardite (signe de Spodick), repolarisation précoce.
• Sous-décalage du ST : ischémie sous-endocardique, imprégnation digitalique, hypertrophie ventriculaire avec surcharge.

La localisation du sus-décalage oriente vers le territoire coronaire atteint :

• V1-V4 : territoire antérieur (IVA),
• DII, DIII, aVF : territoire inférieur (coronaire droite ou circonflexe),
• DI, aVL, V5-V6 : territoire latéral (circonflexe).

Un sus-décalage dans un territoire avec un sous-décalage en miroir dans le territoire opposé renforce fortement le diagnostic d’infarctus.

L’onde T

L’onde T reflète la repolarisation ventriculaire. Elle doit être :

• Positive dans la plupart des dérivations (sauf aVR où elle est toujours négative),
• Asymétrique (montée lente, descente rapide),
• Concordante avec le QRS (positive si le QRS est positif).

Des ondes T inversées dans un territoire vasculaire sont un signe d’ischémie. Des ondes T amples, pointues et symétriques en précordiales évoquent une ischémie hyperaiguë (signe très précoce d’infarctus, avant même le sus-décalage du ST).

L’onde U

L’onde U est une petite onde après l’onde T, surtout visible en V2-V3. Souvent physiologique. Une onde U proéminente fait rechercher une hypokaliémie.

Étape 7 — Mesurer l’intervalle QT

L’intervalle QT va du début du QRS à la fin de l’onde T. Il représente la durée totale de la systole électrique ventriculaire.

Mesure

Mesurez le QT dans la dérivation où il paraît le plus long (souvent V2-V3). Prenez la dérivation où la fin de l’onde T est la mieux définie.

Correction par la fréquence

Le QT varie avec la fréquence cardiaque — plus le cœur bat vite, plus le QT est court. On utilise le QTc (QT corrigé) selon la formule de Bazett :

QTc = QT / √RR (RR en secondes)

Valeurs normales

• Homme : QTc < 450 ms
• Femme : QTc < 460 ms

Quand s’inquiéter

• QTc > 500 ms : risque élevé de torsade de pointes et de mort subite. Causes fréquentes : médicaments (antiarythmiques, macrolides, antipsychotiques), hypokaliémie, hypomagnésémie, syndrome du QT long congénital.
• QTc < 340 ms : syndrome du QT court — rare mais dangereux.

:::callout Un QTc > 500 ms est une urgence thérapeutique. Vérifiez les médicaments et les électrolytes immédiatement. :::

La synthèse : rédiger la conclusion

Après les 7 étapes, rédigez une conclusion structurée. Pas un roman — un résumé opérationnel que n’importe quel médecin peut lire en 10 secondes.

Le format recommandé

Rythme : sinusal / FA / flutter / autre
Fréquence : XX/min
Axe : normal / dévié gauche / dévié droit
PR : XX ms (normal / allongé / court)
QRS : XX ms (fins / larges — type de bloc si applicable)
ST : isoélectrique / sus-décalage en [dérivations] / sous-décalage en [dérivations]
Onde T : normales / inversées en [dérivations] / amples en [dérivations]
QTc : XX ms (normal / allongé)
Conclusion : ECG normal / anomalie(s) identifiée(s) — corrélation clinique requise

Exemples de conclusions

ECG normal :

Rythme sinusal, 72/min, axe normal. PR 160 ms, QRS fins 90 ms. ST isoélectrique. Ondes T positives. QTc 410 ms. ECG strictement normal.

Infarctus inférieur aigu :

Rythme sinusal, 85/min, axe normal. PR 180 ms, QRS fins 88 ms. Sus-décalage du ST de 3 mm en DII-DIII-aVF avec miroir en DI-aVL. Ondes T amples dans le même territoire. QTc 430 ms. Aspect de STEMI inférieur — coronarographie urgente.

Fibrillation atriale :

Fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide, 130/min, axe normal. QRS fins 92 ms. ST isoélectrique. Ondes T aplaties en V4-V6. QTc non mesurable (rythme irrégulier). FA rapide — contrôle de fréquence et anticoagulation selon CHA₂DS₂-VASc.

La checklist résumée

Pour ceux qui veulent un aide-mémoire rapide à garder sous la main :

1. Qualité : étalonnage, vitesse, ligne de base, dérivations complètes
2. Fréquence : 300 / nombre de grands carreaux entre 2 R
3. Rythme : sinusal ? régulier ? onde P avant chaque QRS ?
4. Onde P + PR : morphologie, durée P, PR 120-200 ms
5. QRS : durée, axe (DI + aVF), morphologie, blocs de branche
6. ST + T : sus/sous-décalage, ondes T inversées ou amples
7. QT : QTc < 450 ms (H) / < 460 ms (F)

Erreurs fréquentes à éviter

Sauter la qualité technique

C’est l’erreur n°1. Un étalonnage modifié, une inversion de câbles, un filtre excessif — chacun peut simuler une pathologie grave ou masquer une anomalie réelle.

Lire le tracé à l’envers

Ne commencez pas par le segment ST. La tentation est forte devant une douleur thoracique, mais vous risquez de passer à côté du rythme, de la fréquence, ou d’un bloc de branche qui change toute l’interprétation du ST.

Se fier uniquement à l’interprétation automatique

Les algorithmes d’interprétation automatique des appareils ECG sont utiles comme aide — jamais comme substitut. Ils ratent régulièrement des blocs AV, des hypertrophies, et surtout ils ne connaissent pas le contexte clinique.

Ne pas comparer avec un tracé antérieur

Un sus-décalage de 2 mm en V2 peut être un STEMI aigu ou un aspect de repolarisation précoce présent depuis 10 ans. Sans tracé de référence, vous ne pouvez pas faire la différence.

Négliger le contexte clinique

Un ECG strictement normal n’exclut pas une maladie cardiaque. Un ECG anormal ne la confirme pas non plus. L’ECG est un outil — pas un verdict.

Points clés à retenir

• Toujours la même méthode, dans le même ordre : qualité → fréquence → rythme → onde P/PR → QRS → ST/T → QT. Sept étapes, pas une de moins.
• Le contexte clinique change tout : le même tracé peut être normal ou pathologique selon le patient devant vous.
• La qualité technique d’abord : un ECG mal calibré ou avec des câbles inversés est une source majeure d’erreurs d’interprétation.
• Rédigez une conclusion structurée à chaque lecture — c’est ce qui reste dans le dossier et ce que vos collègues liront.
• Comparez toujours avec un tracé antérieur quand il est disponible — la comparaison est souvent plus informative que le tracé lui-même.
• L’interprétation automatique est une aide, pas un diagnostic — c’est vous le médecin, pas la machine.